精神科のてんかんを学ぶ

EPILEPSY

精神科医が専攻医として身に着けるべき
てんかんの薬物療法
愛知医科大学精神神経科 / 兼本浩祐

精神科医はどのように様々のsubspecialityを学ぶべきなのだろうか。精神科領域といっても広い。しかも、今や精神科医の日々の臨床の中に占めるてんかんの比率は小さく、その比率は今後さらに小さくなりそうな気配もある。加えて言うならば、ぱっと見からすれば、てんかんの臨床に通暁するためには相当のタイム・コストを覚悟しなければならないように見える。そうなると、少なくともてんかんを学ぶ優先順位は落ちるに違いない。

本稿では、6時間程度のタイム・コストでとりあえずは習得でき、実臨床でも若干は役立つミニマムてんかん学を提供したいと考えるが、その前に、何のために精神科医がてんかんを学ぶ必要があるのかをごくかいつまんで考えておきたい。

01

何のために精神科医が
てんかんを学ぶ必要があるのか

精神科医がてんかんと遭遇する場面は、延べ患者数と比べると必ずしも少なくはない。それは、てんかん治療の2重構造による。てんかんの6~7割は比較的容易に薬剤で治療できる一方で約3割は投薬で発作が容易にとまらない。この3割は医療のヘビー・ユーザーになるので、来院率が高く結果としては、外来来院の延べ人数では容易に治療できる7割の患者とほぼ同数かそれ以上の数になる。さらにこの3割では精神科的合併症の併発率は高く、勢い精神科への紹介が少なからず行われることになる。さらに、最初にてんかんと診断された患者のほぼ5人に1人は心因性非てんかん性発作か失神発作であり、少なく見積もってもてんかんと診断された人の10人に1人はむしろ純粋な精神科疾患であるということになる。

しかしながら、実際に精神科医がかなり主体的に自らてんかんを診断し、関わらざるを得ない立場に立たされるのは以下のような場合であろう。①単科精神科で自分の患者がけいれんを起こす、②小児科からのキャリー・オーバーを施設ないしはグループホームの嘱託医としてみる、③認知症の鑑別診断としての高齢発症てんかん、④心因性非てんかん性発作、⑤てんかんに伴う精神病、⑥非けいれん性発作重積状態、⑦パニック障害として紹介ないしは受診した人が実際には ”ictal fear” を呈する側頭葉てんかんである、⑧総合病院の場合、リエゾンで他科入院中のてんかんを持つ人の精神症状の治療をお願いされるなどである。児童精神科医であれば、カナー型の自閉症は思春期になると3~4割の割合で側頭葉てんかんを起こすので、残念ながらてんかん治療を避けて通ることは困難であろう。

02

てんかん学習フローチャート

ある1つの病気について学ぼうと考える時に、原則から学ぶか事例から学ぶかというのはなかなかに選択の難しい問題だと思われる。全体が分からないことには自分が今どこにいるのかのオリエンテーションはつかないが、今ここで目の前にある事例についての問題を解決するには単に全体としての原則が分かっていても実際にはなかなか手のつけようがない。

図1に3つのステップからなるフローチャートを作ってみた。ステップ1でてんかん学の基礎知識とてんかん用語についての最低限の知識を解説し、ステップ2で実際に目の前で精神科医が出会う可能性がある症候群を解説するが、実際に事例を目の前にした時が一番効率的な勉強の開始時期だと考える。ステップ2とステップ1を何度か往復しながら習得するのがおそらく最も効率的である。

STEP 1

ミニマムてんかん学とミニマム用語

達成目標:4大分類プラス2を覚える

A)ミニマム用語
てんかん学を習得するためには、最低限の準備としていくつかの用語を覚える必要があるが、どうしても覚えなければならない用語はごくわずかである。

A-1)焦点性発作と全般発作
てんかん発作開始時に大脳皮質の片側からてんかん放電が始まる場合を焦点性発作、てんかん発作開始とほぼ同時に脳の両側からてんかん放電が始まるものを全般発作という。片側から始まり時これが両側へ伝播してもそれは焦点性発作である。

A-2)てんかん発作、てんかん症候群、てんかん大分類
てんかん発作とは観察できる、あるいは実際に体験されて訴えられる症状のことを言う。具体的には欠神発作、強直間代発作、発作性恐怖などの前兆がその例である。てんかん症候群とは、いくつかの特徴的なてんかん発作とそれに対応するてんかん性脳波異常、および発症年齢などが組み合わさった疾患単位であり、具体的には若年ミオクロニーてんかん、側頭葉てんかんなどである。てんかん大分類とは、たとえばレンノックス症候群、ウェスト症候群などのいくつかの症候群を総括するものであり、新国際分類では全般・焦点混合てんかんの名称のもとにまとめられている。

B)ミニマムてんかん学
成人てんかんに限れば、1989年の4大てんかん分類プラス失神発作および心因性非てんかん性発作の6つを区別すれば、7~8割のてんかんを主訴として来院する患者・家族に、発作予後と第一選択薬のオリエンテーションを伝えることができる。

B-1)年齢依存性焦点性てんかん群は、幼児期から学童期前半に発症し、思春期には発作は自然に治癒する疾患群である。具体的にはいわゆるローランドてんかんとパナエオトポラス症候群がこの分類に含まれる主要なてんかん症候群である。

B-2)特発性全般てんかん群は、学童期から思春期に発症し、具体的には小児欠神てんかん、若年ミオクロニーてんかんが代表的なこの分類に含まれるてんかん群である。バルプロ酸が特効的に有効だが、レベチラセタムも催奇性の問題から最近汎用される。基本的には大きな発作は投薬でコントロールできることが多い。

B-3)年齢非依存性焦点性てんかん群は、0歳から超高齢者まであらゆる年齢で発症する。交通事故や脳血管障害など脳が損傷を受けて発症するてんかんの多くはこのてんかん群である。部位に応じて側頭葉てんかんとか後頭葉てんかんなどと呼ばれ、これが他の大分類における症候群に当たる。三振アウトの法則が成り立ち、3つの焦点性てんかんに有効だとされている薬剤を投与して発作が止まらなければ、その後どの薬剤を足しても発作が止まる確率は4~6%であり、寛解率は6~7割に留まる。エビデンスは十分ではないがこの3つのうちにはナトリウムチャンネル遮断剤を含むことが望ましい。

B-4)全般・焦点混合てんかん群は、新生児期から乳幼児期に初発し、てんかん発作が通常は日単位から週単位で頻発し、次第に知的障害が伴ってくるもので、寛解率は1~2割である。具体的には先ほども指摘したように、レノックス症候群やウェスト症候群が含まれる。

B-5)この4大分類に失神発作、心因性非てんかん性発作を加えたものが、おおよそ分かればてんかん学の枠組みを理解したことになる。

2017年の新国際分類では、年齢依存性焦点性てんかんおよび特発性全般てんかんが大分類から抜け落ちたが、新国際分類の全般てんかんからは、全般・焦点混合てんかんという形で、ウェスト症候群やレンノックス症候群は除外されており、実質的には特発性全般てんかんと近似したてんかん大分類となっている。さらに年齢依存性焦点性てんかん群も、自己終息型焦点性てんかんという名前で使用しても良いという但し書きがつけられており、1989分類と2017分類は実質的には大きな齟齬なく一致させることができる。

STEP 2

ミニマム症候群

達成目標:側頭葉てんかんにまずは習熟する

精神科医が知っておくべき症候群のまず第一は、側頭葉てんかん、そして難易度が低いのとてんかん全体を理解する上で有用なので若年ミオクロニーてんかんを次に習得するのが良い。日々の臨床という点では急性症候性発作という概念は分かっている方が良いかもしれない。また遭遇する可能性が高いという点では、非けいれん性てんかん発作重積状態(細川の棘徐波昏迷)および心因性非てんかん性発作も重要であろう。ただし、症候群は数が多く徹底してやれば深みにはまるので、辞書的な成書を一冊手元に置き、事例に出会ったときに該当する可能性のある症候群を熟読するという仕方が効率的である。ただしこうした病態の存在を知らないと発想にも浮かばないということになるので少なくとも意識の片隅においておく必要はある。

C-1)側頭葉てんかん
●症状:①前兆→②複雑部分発作→③発作後もうろう状態の3つの相からなる。
①前兆:お腹から込み上げてくる不快感からなる上腹部不快感が最も頻度が高く、次いで既知感(前にも同じようなことがあった)に代表される親近感の変容、発作性恐怖が多い。後頭葉から側頭葉に伝播するものでは虹が見える、キラキラ光るなど要素性幻視が先行する。
②③複雑部分発作→発作後もうろう状態:全行程で数十秒から数十分持続する意識障害。意識障害の行程の中に、凝視→発作時自動症→発作後もうろう状態の3相を区別するように病歴聴取をすることが診断上は必須である。自動症の代表的なものは、何かを吸う動作や舌なめずり、口をもぐもぐといった口部自動症が最も典型的であるが、「当番きやはった。どうしたらいいの」といったような同じ言葉を反復する言語自動症も稀ならず観察される。発作時の自動症はおかれている状況とは独立に常にステレオタイプに反復する。発作後もうろう状態は意識障害からの回復期でてんかん放電はすでに終了しているのでおかれている状況によって多彩な行動を反応的に起こすことになる。
●検査:脳波とMRIが主要な検査である。脳波は典型的には前側頭部棘波がみられるが読み取りに若干の訓練が必要(Step3参照)。MRIでは主には海馬硬化の有無を確認する(フレア像で高信号になり対側よりも萎縮している)。海馬硬化を伴う場合、小児期の熱性けいれん重積の既往歴が聴取されることも稀ではない。時には扁桃核の腫大が確認される場合もある。
●治療:診断が確実であれば、ビムパット(50mg)2錠から開始し、100mg2錠分2でとりあえず維持する。これで上手くいかなければ専門医に紹介する。海馬硬化があるもの腫瘍があるものではてんかん外科手術で発作は高い確率で消失する。
●臨床で精神科医が出会う可能性のある亜型
高齢発症てんかん:MRIで明確な病巣がなく50歳以降で初発する高齢者てんかんは、前兆を伴わないことが多く、複雑部分発作のみで診断しなければならないことが多い。凝視→口部自動症→発作後もうろう状態(生返事をする、頓珍漢なことをいう)といった相構造が数十秒から数十分の意識障害の病歴の中で聴取できることが病歴からの診断では必須。脳波所見を伴わないことも稀ではない。投薬に容易に反応することが多く、薬剤抵抗性の場合は誤診の可能性を考え速やかに専門医へ紹介する。放置されると、認知症と誤診されるような記銘力の低下、アパシーをきたすことあり。
発作性恐怖:重度のパニック障害や全般性不安障害としばしば誤診される。発病当初は恐怖感の持続時間が数秒から数分と短いことが特徴で、予期不安を訴えることはほとんどないが、放置あるいは誤診されて、抗てんかん薬の投薬を受けないか、あるいはベンゾジアゼピン系ないしはバルプロ酸などのみの投薬を受けていると悪化し、ほとんど連続的なって、外出もままならなくなる。側頭葉てんかんの典型的な症状の1つである。問診には一定のスキルを要するので自信がない場合には専門医にすみやかに紹介する。

C-2)若年ミオクロニーてんかん
●症状:両上肢(特に近位筋の)意識保持下でのピクつき、思春期発症、覚醒後数時間以内に発作が集積することを3徴とする。両上肢のピクつきは2~3回であることが多く、持っているものを落としたりする。かなり非対称のこともある。
●検査:脳波で3~5連のやや不規則な印象の多棘徐波が出現。
●治療:バルプロ酸が特効的に有効だが、肥満、妊娠の予定などがある場合は、レベチラセタムを用いる。ただし、レベチラセタムはイライラ感や不快な気分をきたす場合があり、その場合は、ラミクタールが用いられる。ラミクタールは5mg程度の少量から始め、3カ月くらいかけて極めてゆっくりと増量する必要がある。
●注意:精神科医が初診する機会は少ないが、頻度は高く、てんかん学全体の眺望を得る上では一度は治療を体験したい症候群である。

C-3)急性症候性発作
●症状と定義:薬物の離脱(ベンゾジアゼピン。フェノバルビタール)あるいは投与、低血糖や低ナトリウムなどの代謝性、頭部外傷・脳炎など何らかの理由があって、その原因のゆえにてんかん発作が初発する場合を、急性症候性発作と呼ぶ。主要な症状は大発作(強直間代発作)であるが、非けいれん性発作重積状態が精神科領域では重要である。大発作も初発の重積という形で発症することも少なからずあり、救急対応をその場合は要する。
●検査:非けいれん性発作重積では脳波異常の確認が必須であるが、大発作の場合には、脳波異常が検出できない場合も多い。画像診断、血液検査などで原因を究明することが発作への対症療法と同様に重要。
●治療:非けいれん発作重積については次節参照。急性症候性発作のけいれん性の重積では、ジアゼパムの静注だけでは発作の抑制をみないことが多い。持続的なけいれんが続いて救急搬送される患者の3分の1近くが心因性非てんかん性の発作であるというデータもある。いずれにしても原因が不明な場合には原因の究明が第一なので可及的速やかに救急病院への搬送が必要である。

C-4)非けいれん性発作重積(細川の棘徐波昏迷)
●症状・脳波:症状は最も典型的には発動性の低下の形をとることが多い。数時間から時には数日に及ぶ反応の著しい鈍さが特徴的で促さないとトイレにも行けなくなり、自発話はほとんどなくなる。特に急性錯乱の形を取ることもある。脳波上2~3Hzの持続性の棘徐波が対応していることが必須(多くは前頭極・前頭部優位)。ジアゼパムの静注を脳波を記録しながら行い、脳波所見の改善と反応性の改善が確認できれば確定診断と考えて良い。脳波所見は断続的に消長を繰り返すことが多く、1回の脳波記録だけでは必ずしも所見が確認できるとは限らない。
●治療:精神科領域で最も原因として多いのは、三環系抗うつ剤、またそれよりは頻度は低いがSSRIなどの抗うつ薬一般による急性症候性発作であるため、抗てんかん薬の投薬よりも原因疾患の究明が優先される。
●定義:持続性前兆も文字通りは非けいれん性発作重積であるが全く病態が異なる。また、脳梗塞などの後に出現する周期性同期性放電(PSD)や周期性片側性てんかん(PLED)は脳波上は棘徐波昏迷と区別できないこともあるが、通常はジアゼパムの静注に全く反応せず、異なった病態である。

C-5)心因性非てんかん性発作
●症状・治療:症状は多彩なので、初学者は専門医の意見を一度は聞き、納得がいかない場合には、複数の専門医に意見を聞いておくことが重要である。患者・家族が診断に納得がいかない場合、何度でも別の専門医に根気よく紹介すること自体が治療的である。専門医巡りに患者・家族が飽いてからで治療開始は十分間に合う。知的障害があり、環境に対して不適応を起こしている場合には、頻回の救急搬送・緊急受診が行われることが多く、しかも投薬・カウンセリングなどの通常の精神療法もそれほど奏功しないことが多い。認知行動療法は一定の効果はあるが、プログラム終了後の持続的効果はこの群では多くを期待できない。対処法としては日中診察時間中に週に2~3回主治医の外来日には常に受診させ、1回の面談時間を5~10分になるようにすることがある。常にウェルカムの姿勢を取れれば受診回数の抑制につながる。その上で環境因子の何に対して不適応を起こしているかをケースワークし、就労支援や家族構造への介入などを行うことが有用である。知的障害・てんかんのいずれもがない事例は、複雑な家族背景がある場合が多く、内省型の精神療法が必要な場合が多い。
●検査:発作の回数が一定以上であれば、発作脳波同時記録をとることを試みる。発作時脳波が正常であっても、前頭葉内側面、補足運動野に起源がある場合、意識保持下に発作が出現している場合には、頭皮上脳波では異常が検出できない場合がある。また、当該の発作は心因性であっても、別の真のてんかん発作が存在している場合もあるので注意が必要である。さらに急に転倒する発作については必ず循環器科に一度はかけて心原性の発作を除外しておく必要がある。

C-6)その他
●全般・焦点混合てんかん:施設などの嘱託医をする場合には、レノックス症候群、ドラベ症候群などの知識は知っておく必要がある。レノックス症候群は頭皮上脳波で、遅棘徐波がほぼ必発なので、脳波異常がない場合には否定できる。
●自閉症に伴うてんかん発作:思春期で発症するてんかんは側頭葉てんかんが多い。意外に難治なのと発作を無理に薬剤で徹底して止めてしまうと精神的にいらいらがひどくなり悪化する場合がある。保護者と良く話し合い、どの程度の治療的な介入をするか、落としどころを探る必要がある。

STEP 3

ミニマム脳波

てんかん臨床において、脳波が診断を確定し、提示するのではなく、病歴聴取によって推察した病態を確認する答え合わせのための道具だと考えておく必要がある。下記の提案は自分で脳波を読む練習をする場合としない場合に分けた。

D-1)自分で脳波を読まない場合
表1に挙げたが、少なくとも4以下は、脳波を診断根拠とするのであれば、ダブルチェックを必要とすると考える。脳波を依頼する場合、モンタージェをつけること、可能であれば睡眠脳波を取ることは重要である。

D-2)必要最小限に脳波を習得しようと考える場合

達成目標:前側頭部棘波を読めるようにする

表1.人に読んでもらったてんかん性脳波異常の信頼度ランキング

  1. 1.3Hz棘徐波
  2. 2.多棘徐派
  3. 3.全側頭部棘波
  4. 4.前頭部・後頭部棘波(棘徐波)
  5. 5.頭頂部・中心部棘波、広範に一側半球に広がる棘波

1、2の信頼性は高い。3も信頼性は比較的高い。4は若干の留保は必要。
5は専門家の間でもしばしば意見が食い違う

表1の1と2は脳波図全体に出現するので読めるようになるのにそれほどの訓練は必要としない。2の多棘徐波が時に徐波と筋電図の組み合わせと誤読されることがある程度である。しかし、前側頭部棘波を読むには、一定の訓練を必要とする。これが読めれば病歴聴取による自らの側頭葉てんかんの診断を確認することができる。問診の正しさを物理的な指標で確認できる機会は通常の精神科臨床では稀であることを考えると、この体験には大きな醍醐味がある。

てんかん性異常波の習得のこつは、てんかん性異常波に見える所見を「てんかん性異常波」「判定不能」「非てんかん性異常波」の3つにまずは3分割する癖をつける。その上で、初学者は表1の1~3をまずは判定できるように注力し、自分の力量で判定できないものは全て判定不能として保留することである。どんな専門家でもてんかん性異常波であるかどうかの判定ができない波は必ず残存するので、どの程度を保留に分類するかは専門家でも初学者でも程度の問題に過ぎない。全ての波についててんかん性かそうでないか判定できるという専門家は基本的にはいない。分かるものだけを分かる、分からないものは分からないと線引きすれば明日からでも脳波は臨床の役に立つ。

紙面の制約もあり、本稿では実際の練習をしてもらうことはできないので、訓練をしてみようと考える専修医は、市川忠彦の成書を参照されたい。諸外国の本も含めこれだけ簡潔明快に脳波の読み方を解説した成書は見当たらない。前側頭部棘波の読み方が細かに指南してある。

参考文献
市川忠彦. 脳波の旅へのいざない(第2版). 星和書店, 東京, 2006
兼本浩祐. てんかん学ハンドブック(第4版). 医学書院, 東京, 2018

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